노르아드레날린 및 특이적 세로토닌 항우울제(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, nassa)는 독특한 작용 기전을 가진 항우울제로, 대표적인 약물로는 미르타자핀(mirtazapine)이 있습니다.

이 약물은 재흡수 억제제가 아닌 수용체 조절을 통해 작용한다는 점에서 ssri나 snri와 구별됩니다. 1990년대에 개발된 이 계열의 약물은 기존 항우울제의 한계를 극복하고자 하는 노력의 일환으로 등장했습니다.

nassa 효과 및 작용 기전
nassa의 대표 약물인 미르타자핀은 시냅스 전 알파-2 아드레날린 자가수용체(α2-adrenergic autoreceptor)의 길항제로 작용합니다. 이 수용체는 일반적으로 노르에피네프린과 세로토닌의 분비를 억제하는 역할을 하는데, 미르타자핀이 이를 차단함으로써 이들 신경전달물질의 분비가 증가하게 됩니다. 이는 우울증의 원리와 관련된 모노아민 결핍을 간접적으로 해소하는 방식입니다.

또한 미르타자핀은 세로토닌 5-ht2a, 5-ht2c, 5-ht3 수용체의 강력한 길항제입니다. 이 수용체들은 불안, 초조, 불면, 성기능 장애, 구역 등의 부작용과 관련이 있어, 이를 차단함으로써 다른 항우울제에 비해 이러한 부작용이 적게 나타납니다. 반면 5-ht1a 수용체를 통한 세로토닌 작용은 유지되어 항우울 효과를 나타냅니다.

특히 5-ht2c 수용체 차단은 도파민 분비를 증가시켜 쾌감 저하(anhedonia)를 개선하는 데 도움이 됩니다. 추가적으로 미르타자핀은 히스타민 h1 수용체에 대한 강력한 길항 작용을 가지고 있어 진정 효과와 체중 증가를 유발할 수 있습니다.

이러한 히스타민 차단 효과는 용량 의존적으로 나타나며, 저용량에서 더 두드러집니다. 용량이 증가할수록 노르아드레날린 효과가 상대적으로 강해지면서 각성 효과가 나타날 수 있어, 환자의 상태에 따라 용량 조절이 중요합니다.

어떤 약물이 쓰일까?
■ 미르타자핀(mirtazapine, 레메론)
: nassa 계열의 대표적인 약물로, 15mg, 30mg, 45mg 용량으로 사용됩니다. 구강붕해정(odt) 형태도 있어 삼키기 어려운 환자에게 편리합니다.

■ 미안세린(mianserin)
: 미르타자핀과 유사한 구조를 가진 사환계 항우울제로, 일부 국가에서만 사용 가능합니다. 미르타자핀보다 항콜린성 부작용이 더 강할 수 있습니다.

임상 효과 '우울증 장애 치료에 효과적 체중 감량 효과도'
미르타자핀은 주요 우울장애 치료에 효과적이며, 특히 불안, 불면, 식욕 감소를 동반한 우울증에 유용합니다. 진정 효과가 강해 취침 전 복용 시 수면을 개선하는 효과가 있으며, 식욕을 증가시키는 경향이 있어 식욕 감소와 체중 감소가 있는 환자에게 도움이 될 수 있습니다.

항우울 효과는 복용 시작 후 2~4주 이내에 나타나기 시작하며, 수면 개선은 보통 더 빠르게 나타납니다. 미르타자핀의 주요 장점 중 하나는 ssri나 snri와 달리 성기능 장애를 거의 유발하지 않는다는 점입니다. 또한 5-ht3 수용체 차단으로 인해 구역이나 구토와 같은 위장관 부작용이 적게 나타납니다.

이러한 특성으로 인해 다른 항우울제로 인한 부작용으로 어려움을 겪는 환자들에게 대안적 치료법으로 고려될 수 있습니다. 특히 노인 환자에서 불면과 식욕부진을 동반한 우울증에 자주 사용됩니다. 그러나 미르타자핀은 히스타민 h1 수용체 차단으로 인한 진정 작용과 체중 증가가 주요 부작용입니다.

특히 저용량(15mg 이하)에서는 히스타민 차단 효과가 더 두드러지게 나타나 진정 작용이 강하게 나타날 수 있습니다. 용량이 증가할수록(30~45mg) 노르아드레날린 효과가 강해져 활성화 효과가 나타날 수 있습니다.

그 외에도 갈증, 변비, 어지러움 등의 부작용이 있을 수 있으며, 드물게 과립구감소증과 같은 혈액학적 부작용이 보고되어 있어 정기적인 혈액검사가 권장됩니다. 일반적으로 복용 시작 후 처음 몇 주 동안은 졸음이 심할 수 있으나, 시간이 지남에 따라 내성이 생기는 경우가 많습니다.

nassa의 장점
nassa 계열 약물, 특히 미르타자핀은 여러 독특한 장점을 가지고 있습니다.

먼저, 히스타민 h1 수용체 차단으로 인한 진정 작용으로 복용 초기부터 수면 장애가 빠르게 개선되는 효과를 보입니다. 이는 불면증이 심한 우울증 환자에게 큰 도움이 됩니다.

ssri나 snri와 비교했을 때 가장 두드러진 장점 중 하나는 성기능 장애를 거의 유발하지 않는다는 점인데, 이는 장기적인 치료 순응도를 높이는 데 중요한 요소가 됩니다.

또한 5-ht3 수용체를 차단함으로써 구역이나 구토와 같은 위장관 부작용이 현저히 감소하여 소화기 불편함으로 인한 복약 중단 위험이 적습니다.

식욕 증진 효과는 체중 감소와 영양 부족이 우려되는 노인이나 식욕부진이 있는 우울증 환자에게 특히 유리하게 작용합니다. 5-ht2a 수용체 차단은 불안 증상을 효과적으로 감소시켜 불안을 동반한 우울증 환자에게 도움이 됩니다.

약물학적으로도 시토크롬 p450 효소 억제가 약해 다른 약물과의 상호작용 위험이 비교적 낮아 여러 약물을 복용하는 환자에게 안전하게 사용할 수 있습니다. 또한 수면, 식욕, 기분 등 다양한 증상에 포괄적으로 작용하여 단일 요법으로도 효과적인 치료가 가능합니다.

nassa의 단점
nassa 계열 약물은 여러 장점에도 불구하고 임상적으로 고려해야 할 몇 가지 단점이 있습니다. 가장 흔한 부작용은 졸음과 진정 작용으로, 특히 저용량에서는 강한 졸음이 나타날 수 있어 주간 활동이나 운전, 기계 조작 등에 지장을 줄 수 있습니다.

이러한 진정 작용은 시간이 지나면서 내성이 생기기도 하지만, 일부 환자에게서는 지속적인 문제가 될 수 있습니다. 체중 증가 또한 주요 우려 사항으로, 히스타민 수용체 차단과 식욕 증진 효과로 인해 상당한 체중 증가가 발생할 수 있으며, 이는 대사 질환 위험을 증가시킬 수 있습니다.

경미한 항콜린 작용으로 인한 갈증과 변비도 일부 환자들에게 불편함을 줄 수 있는 부작용입니다. 비록 드물지만, 과립구감소증과 같은 심각한 혈액학적 부작용이 보고되어 있어 정기적인 혈액검사를 통한 모니터링이 필요합니다. 간 효소 수치 상승 가능성도 있어 간질환이 있는 환자에게는 특히 주의해야 합니다.

약물 상호작용 측면에서는 중추신경억제제와 병용 시 진정 작용이 심화될 수 있어 알코올이나 벤조디아제핀 등의 약물과 함께 사용할 때 주의가 필요합니다.

또한 급작스럽게 약물을 중단하면 현기증, 불안, 초조 등의 금단 증상이 나타날 수 있어 반드시 점진적인 감량이 필요합니다.

복용 권장 환자
nassa는 다음과 같은 환자들에게 일차적으로 고려될 수 있습니다.

- 불면증을 동반한 우울증 환자
- 식욕 감소와 체중 감소가 있는 환자, 특히 노인 환자
- ssri/snri로 인한 성기능 장애가 있는 환자
- 불안 증상이 현저한 우울증 환자
- 구역, 구토 등 위장관 부작용으로 다른 항우울제를 견디기 어려운 환자
- 암으로 인한 식욕부진이나 우울 증상 개선이 필요한 환자
- 야간 통증이나 불편감으로 수면 장애가 있는 만성 통증 환자
- 야간 근무 또는 교대 근무로 인한 수면 문제와 우울감을 겪는 환자
- 다중 약물 치료가 필요하여 약물 상호작용 위험을 최소화해야 하는 환자
- 항우울제에 빠른 반응이 필요한 급성 우울 상태의 환자
- 비정형 우울증 특징(과수면, 과식, 기분 반응성 등)을 보이는 환자
- 금단 또는 중단 증상 없이 이전 항우울제에서 전환이 필요한 환자